Plano de saúde para idosos: regras da ANS, faixas etárias e carência

O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003) trata como pessoa idosa quem tem 60 anos ou mais. No artigo 15, parágrafo 3º, ele proíbe a discriminação nos planos de saúde por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Em outras palavras, a idade, sozinha, não pode ser usada para encarecer a mensalidade de quem já é idoso.

Na prática, isso convive com duas regras: a ANS regulamenta as faixas etárias, e a última começa antes dos 60 anos; e o reajuste anual do contrato continua existindo para todas as idades.

A pessoa idosa pode contratar plano de saúde: o Procon de Porto Alegre lembra que todo idoso tem esse direito, independentemente da idade. O que varia é a operadora, o tipo de contrato e a tabela de valores.

Para contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS define 10 faixas de idade. A mensalidade pode ser reajustada quando o beneficiário passa de uma faixa para a seguinte, desde que isso esteja previsto no contrato, com os percentuais claros.

A regulamentação coloca travas contra saltos exagerados. Segundo o Idec e a Legismap, o valor da última faixa não pode ser superior a seis vezes o da primeira, o que equivale a um aumento acumulado máximo de 500% entre a primeira e a última faixa. Além disso, a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não pode ser maior do que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª.

Para quem está avaliando um plano, o caminho prático é pedir a tabela de valores por faixa etária, que deve constar no contrato, e olhar principalmente as faixas de 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58 e 59 ou mais.

A regra das 10 faixas vale para contratos assinados a partir de 2004. Antes disso, o cenário é diferente. O Procon de Porto Alegre explica que os planos firmados antes de 2 de janeiro de 1999 seguem as regras do próprio contrato, e que os chamados planos adaptados, assinados antes dessa data mas ajustados depois à Lei nº 9.656/1998, passam a seguir as normas da ANS.

Mesmo nos contratos antigos, a discussão sobre a idade não fica sem resposta. O Idec sustenta que as disposições do Estatuto se aplicam a todos os contratos, independentemente da data da assinatura, porque o plano de saúde é um contrato de execução continuada. O mesmo texto registra que o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o reajuste baseado apenas em o beneficiário completar 60 anos é abusivo, e que a abusividade deve ser verificada em cada caso concreto.

Outro marco importante é o Tema 952 do STJ, julgado em recurso repetitivo para planos individuais e familiares. Segundo o resumo do Empório do Direito, o reajuste por mudança de faixa etária é válido quando cumpre três condições: previsão no contrato, observância das normas dos órgãos reguladores e percentuais razoáveis, sem aumentos aleatórios ou sem base atuarial idônea que onerem demais o consumidor ou discriminem o idoso.

A idade não muda os prazos máximos de carência. Segundo a ANS, os limites são de até 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos, como internações e cirurgias, e 300 dias para parto a termo. A operadora pode adotar prazos menores ou até dispensar a carência.

Nos planos coletivos há uma regra específica de entrada: tanto nos planos por adesão quanto nos empresariais, a carência não pode ser exigida de quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato (ou do vínculo com a empresa, nos empresariais com 30 ou mais beneficiários). Fora dessa janela, valem as regras do plano individual.

Para muitas pessoas idosas, a preexistência é a principal preocupação. A doença preexistente, segundo a ANS, é aquela para a qual já existe diagnóstico conhecido pelo beneficiário quando o contrato é feito. Ela deve ser informada na Declaração de Saúde, e a operadora não pode recusar a contratação por causa dela.

A operadora pode, porém, aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT): por até 24 meses, contados da contratação, ficam suspensos apenas os procedimentos de alta complexidade, os leitos de alta tecnologia (como UTI) e os procedimentos cirúrgicos relacionados à condição declarada. O restante do plano segue normalmente. Como alternativa à CPT, a operadora pode oferecer o agravo, que é um acréscimo na mensalidade.

Quem já tem plano e quer mudar pode usar a portabilidade de carências, que permite aproveitar prazos já cumpridos. Segundo a ANS, os principais requisitos são: mensalidades em dia (com comprovação das três últimas), plano de origem ativo e contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/1998, e tempo mínimo de permanência no plano atual.

Esse tempo mínimo é de 2 anos na primeira portabilidade, 1 ano se você já fez portabilidade para o plano atual e 3 anos para quem cumpriu CPT por doença ou lesão preexistente. Se o plano de destino for coletivo, é preciso comprovar vínculo com a pessoa jurídica contratante. Há exceções que dispensam o prazo mínimo, como o cancelamento do plano coletivo e a demissão ou aposentadoria do titular.

A modalidade do contrato influencia o reajuste e a estabilidade. A tabela resume as diferenças descritas pela ANS.

Algumas operadoras estruturam produtos e rede para o público com mais idade. Uma reportagem do Futuro da Saúde, de junho de 2023, cita a MedSênior e a Prevent Senior. As informações abaixo vêm dela e podem ter mudado.

O plano precisa fazer sentido para o uso ao longo dos anos, e não só pela mensalidade de hoje. Antes de assinar, veja: