O que é o plano PME com menos de 30 vidas
PME é a sigla que o mercado usa para planos coletivos empresariais contratados por pequenas e médias empresas. Para a ANS, o que muda as regras não é o porte da empresa, e sim o número de beneficiários do contrato: abaixo de 30 vidas valem regras próprias de reajuste, carência e cobertura parcial temporária. Por isso, um plano PME de 2 a 29 vidas se comporta de forma bem diferente de um contrato empresarial de 30 vidas ou mais.
Cada operadora define suas regras comerciais, como o número mínimo de beneficiários para vender o produto, a área de atuação e o tempo de CNPJ aceito. O que vem da norma é o desenho de reajuste, carência e rescisão, que você confere nos tópicos a seguir.
Se a sua empresa é um MEI, veja o guia específico de plano de saúde MEI em São Paulo. Para ver as operadoras que cotamos, acesse PME em São Paulo ou PME em Campinas.
Agrupamento de contratos: o pool de risco
Em contratos pequenos, um único caso de doença grave pode distorcer a sinistralidade do grupo inteiro. Para evitar saltos desproporcionais, a regulamentação da ANS determina que a operadora reúna todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários em um agrupamento, também chamado de pool de risco. O risco passa a ser diluído entre todos os contratos do grupo, e todos recebem o mesmo percentual de reajuste.
Essa regra está hoje na Resolução Normativa nº 565/2022, que substituiu a norma anterior sobre o tema. O enquadramento é verificado pelo número de beneficiários no mês de aniversário de cada contrato. Quando o contrato passa de 30 vidas, ele sai do agrupamento e entra na negociação direta com a operadora.
O que fica fora do agrupamento
- contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998;
- planos exclusivamente odontológicos;
- planos exclusivos para ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados;
- contratos com formação de preço pós-estabelecido;
- contratos anteriores a 2013 que não foram aditados às regras da norma da época, por opção do contratante.
Como o reajuste único é divulgado
A ANS explica que a operadora divulga o índice único do agrupamento no próprio portal, no mês de maio de cada ano. O percentual vale de maio a abril do ano seguinte e pode ser aplicado em cada contrato no mês do seu aniversário. Quando é aplicado, o percentual deve aparecer no boleto e na fatura, e o reajuste é informado à ANS pelo sistema de reajuste de planos coletivos.
Importante: o percentual é calculado pela operadora, e a ANS não o autoriza previamente, como faz com o teto dos planos individuais. O que a regra garante é a igualdade entre os contratos do mesmo agrupamento e a transparência da divulgação. Isso significa que operadoras diferentes divulgam percentuais diferentes. Como ilustração, as páginas de duas cooperativas Unimed (Dourados e Cascavel) mostram, para o ciclo de maio de 2026 a abril de 2027, índices distintos de agrupamento: 3,81% e 8,75%, respectivamente. Cada Unimed é uma operadora independente, com agrupamento próprio.
O índice único do agrupamento é o reajuste financeiro do contrato. A mudança de faixa etária é cobrada à parte, se prevista em contrato, e não entra nesse percentual. Veja como funciona em reajuste por faixa etária.
Menos de 30 vidas ou 30 ou mais: o que muda
A tabela resume as diferenças que a ANS descreve para planos coletivos empresariais.
Observação: a página da ANS usa as expressões “30 ou mais” e “mais de 30” em trechos diferentes. Para casos próximos do limite, confirme a regra aplicada no contrato.
| Ponto | Menos de 30 vidas | 30 vidas ou mais |
|---|---|---|
| Reajuste anual | Índice único do agrupamento da operadora, divulgado por ela. | Negociado entre a empresa e a operadora, com base no próprio grupo. |
| Memória de cálculo | Pode ser solicitada à operadora ou à administradora. | Operadora deve apresentar metodologia e cálculo com 30 dias de antecedência. |
| Carência | Pode ser exigida, se prevista em contrato. | Dispensada para quem entra em até 30 dias do contrato ou do vínculo. |
| Cobertura Parcial Temporária | Operadora deve oferecer a CPT, de até 24 meses. | Sem CPT para quem entra no prazo de 30 dias. |
Carência e CPT em contratos pequenos
Como a dispensa de carência vale para contratos com 30 vidas ou mais, quem entra em um plano PME com menos de 30 vidas pode ter de cumprir carência se o contrato prever. Os prazos máximos são os da Lei nº 9.656/1998: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para as demais coberturas. A operadora pode reduzir ou dispensar a carência em condições comerciais, o que deve ser conferido por escrito na proposta.
Em relação a doenças e lesões que o beneficiário já tem e declara, a operadora deve oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT): por até 24 meses, ficam suspensos procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados diretamente à condição declarada. Se o beneficiário não aceita a CPT, a operadora pode pedir à ANS a abertura de um processo administrativo.
Mais detalhes em como funciona a carência e doença preexistente, CPT e agravo. Quem já tem plano pode verificar a portabilidade de carências.
Quem pode entrar no plano PME
Plano coletivo empresarial exige vínculo com a pessoa jurídica contratante. Segundo a ANS, podem ser beneficiários os empregados ou servidores, demitidos e aposentados (nos termos da lei), sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Os dependentes podem ser o cônjuge ou companheiro, parentes consanguíneos até o 3º grau e parentes por afinidade até o 2º grau, conforme o contrato.
Se a empresa precisar manter ex-empregados, existe regra específica de manutenção após demissão ou aposentadoria, explicada em outro artigo do blog.
Documentos para contratar
A lista final é da operadora ou da administradora de benefícios, mas em geral inclui itens como os abaixo. Confirme sempre a relação completa na proposta.
- documentos da empresa que comprovem a existência regular do CNPJ e a situação cadastral ativa;
- dados e documentos do representante legal que assina o contrato;
- relação dos beneficiários com nome, CPF, data de nascimento e vínculo com a empresa;
- comprovação de vínculo dos titulares (empregados, sócios ou outros aceitos) e do grau de parentesco dos dependentes;
- declaração de saúde, quando exigida pelo produto, conforme as regras de cada operadora.
Rescisão e o que revisar todo ano
As condições de rescisão devem estar no contrato, inclusive o prazo de notificação. Depois da vigência inicial, a operadora pode rescindir notificando a empresa contratante, e os beneficiários devem ser avisados com informação sobre a portabilidade de carências. Se houver internação na data da rescisão, a operadora cobre o atendimento até a alta.
No aniversário do contrato, vale conferir três coisas: se o percentual aplicado é o mesmo que a operadora divulgou para o agrupamento, se o número de beneficiários mudou e se a rede ainda atende a equipe. Se algo não bater, peça a memória de cálculo e leia o passo a passo de como contestar.
Veja como contestar reajuste abusivo e consulte o histórico por operadora.
Valores e rede de qualquer operadora, incluindo Porto e SulAmérica, ficam sujeitos a confirmação no momento da cotação. O número mínimo de vidas e a área de atuação são regras comerciais de cada operadora.
Tem de 2 a 29 vidas e quer comparar?
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Conteúdo informativo, sem caráter de aconselhamento jurídico. As normas da ANS e o entendimento dos tribunais podem mudar e cada contrato tem particularidades. Confirme sempre com a operadora, nos canais da ANS ou com um profissional habilitado.
Fontes consultadas
- ANS — Reajuste anual de planos coletivos
- ANS — Planos coletivos por adesão e empresariais
- ANS — Planos coletivos empresariais contratados por empresário individual
- Lei nº 9.656/1998 — Planos de saúde
- Unimed Dourados — Agrupamento de contratos coletivos (RN 565/2022)
- Unimed Cascavel — Reajuste para planos coletivos com até 29 beneficiários
- Legismap — Entenda o reajuste dos planos de saúde
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